Una asegurada ha conseguido que se reconozca la cobertura de su seguro de vida e invalidez tras sufrir un accidente de tráfico que le dejó una plexopatía braquial. La compañía de seguros Ergo Vida de Seguros y Reaseguros S.A. intentó desestimar la reclamación argumentando el impago de una prima, pero el Tribunal Supremo ha confirmado la sentencia inicial que favoreció a la demandante.

Rechazada la oposición de la aseguradora

El conflicto se originó cuando la asegurada suscribió un contrato de seguro de vida e invalidez el 25 de septiembre de 2012 con Ergo Vida. Tras un accidente de tráfico el 4 de marzo de 2013, que le ocasionó una lesión permanente, la Seguridad Social reconoció su incapacidad permanente el 30 de enero de 2015. Sin embargo, Ergo impugnó la reclamación alegando que la fecha del siniestro correspondía al impago de la prima entre el 2 de octubre de 2014 y el 1 de octubre de 2015, periodo durante el cual la póliza no estaba vigente.

El juzgado de primera instancia falló a favor de la asegurada, estableciendo que el siniestro correspondía al accidente de tráfico, fecha en la que la póliza estaba activa. La Audiencia Provincial revocó esta decisión, clasificando el seguro como de invalidez por enfermedad y determinando que el siniestro se producía en el momento del reconocimiento administrativo de la incapacidad, periodo ya sin cobertura por el impago de la prima. Sin embargo, el Tribunal Supremo ha estimado el recurso de casación de la asegurada, confirmando la validez de la cobertura en la fecha del siniestro original.

Diferenciación entre seguro de accidentes y seguro de vida con cobertura de invalidez

La sentencia destaca la importancia de distinguir entre un seguro de accidentes y un seguro de vida con cobertura de invalidez:

• Seguro de Accidentes: Regulado por los artículos 100 a 104 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS), este seguro cubre lesiones corporales resultantes de causas violentas, súbitas, externas y ajenas a la intención del asegurado, que puedan causar invalidez temporal o permanente, o la muerte.
• Seguro de Vida con Cobertura de Invalidez: Aunque la LCS no define explícitamente la invalidez, este tipo de seguro incluye la cobertura de invalidez como una cláusula complementaria, permitiendo la cobertura tanto por accidentes como por enfermedades, según la configuración contractual específica.

En el caso analizado, la póliza correspondía a un seguro de vida con cobertura de invalidez, lo que determinó la aplicación de criterios distintos a los de un seguro de accidentes.

Fecha del siniestro en el seguro de invalidez

La determinación de la fecha del siniestro es crucial para establecer la cobertura del seguro de invalidez. El Tribunal Supremo ha reafirmado los siguientes criterios:

• Regla General: La fecha del siniestro corresponde al momento en que se produce el evento que da lugar a la invalidez, en este caso, el accidente de tráfico del 4 de marzo de 2013.
• Excepción: Si las secuelas de la lesión se consolidan como permanentes e irreversibles antes del reconocimiento administrativo de la incapacidad, la fecha del siniestro puede considerarse desde el momento en que las secuelas se hacen definitivas.

En este caso, se aplicó la excepción, considerando que las secuelas permanentes de la asegurada ya eran evidentes durante su incapacidad temporal, momento en que la póliza seguía vigente.

Reiteración de la jurisprudencia de la sala

El Tribunal Supremo ha reiterado su jurisprudencia en varios aspectos clave:

• Principio de Justicia Rogada: El tribunal tiene la facultad de calificar jurídicamente la relación contractual a partir de las alegaciones de las partes, sin estar limitado por la calificación aportada por estas.
• Valoración de la Prueba: Solo se consideran errores de valoración de prueba aquellos que sean fácticos y manifiestos, excluyendo errores jurídicos en la interpretación contractual.
• Claridad y Motivación de la Sentencia: La decisión enfatiza la necesidad de una motivación clara y precisa, explicando detalladamente las razones de hecho y de derecho que sustentan la resolución, garantizando así el cumplimiento del principio de contradicción y evitando cualquier indefensión.

Fallo del Tribunal Supremo

El Tribunal Supremo ha desestimado los recursos presentados por Ergo Vida de Seguros y Reaseguros S.A., confirmando la sentencia de primera instancia que reconoció la cobertura del seguro de invalidez en la fecha del accidente. Esta decisión subraya la importancia de la correcta clasificación del tipo de seguro y la determinación adecuada de la fecha del siniestro para asegurar la protección efectiva de los asegurados.